תום לב בתביעות אובדן כושר עבודה: מתי מבוטח פוגע בעצמו

פוליסת אובדן כושר עבודה נועדה להבטיח את המבוטח מפני מצב שבו מחלה או פגיעה מונעים ממנו להמשיך לעסוק במקצועו. אלא שדווקא בשלב הגשת התביעה, מבוטחים רבים פוגעים בעצמם — לא בגלל שאין להם עילה, אלא בגלל אופן ההתנהלות מול חברת הביטוח. עקרון תום הלב, החל על שני הצדדים, הופך כאן לגורם מכריע.

מה אומר החוק

חוק חוזה הביטוח מטיל חובת גילוי ותום לב מוגברים על המבוטח. בפוליסות אובדן כושר עבודה נבחנת השאלה אם המבוטח מסוגל לעסוק במקצוע שבו עסק ערב האירוע. המבחן אינו בהכרח יכולת לעבוד בכל עבודה, אלא ביכולת לעסוק באותו עיסוק ספציפי שבגינו שולמה הפרמיה.

כאשר מדובר בבעל מקצוע שמפיק את עיקר הכנסתו מפעילות אחת — למשל רופא מנתח שהכנסתו כמנתח גבוהה בהרבה מהכנסתו כרופא מקבל קהל — אובדן היכולת לנתח עשוי להקים זכאות מלאה, גם אם הרופא ממשיך לעבוד בהיקף מצומצם במרפאתו.

מה חשוב לדעת

חברות הביטוח נעזרות בשאלונים מובנים ובחוקרים פרטיים. מבוטח שינסח את מצבו באופן מטעה — למשל יצהיר שאינו עובד כלל, בעוד חוקר יתעד אותו פועל במרפאתו — עלול להעניק לחברה עילה לדחות את התביעה כולה, גם כשמבחינה מהותית הוא באמת איבד את יכולת ההשתכרות העיקרית שלו.

הדרך הנכונה היא דיוק מלא: להציג את התמונה האמיתית, להבחין בין העיסוק שאבד לבין פעילות שולית שנותרה, ולתעד את הפער בהכנסות. ניסוח מדויק ומגובה במסמכים חוסך התדיינות ומונע טענת חוסר תום לב מצד המבטח.

לסיכום

תביעת אובדן כושר עבודה נבחנת לא רק לפי המצב הרפואי אלא גם לפי אופן ההצגה של המבוטח. דיוק, שקיפות ותיעוד הם שמגנים על הזכאות. לייעוץ ראשוני והכנת התביעה נכון, מומלץ לפנות לעורך דין מומחה בתחום הביטוח.