אובדן כושר עבודה: תום לב בתביעות ביטוח

פוליסת אובדן כושר עבודה נועדה להגן על ההכנסה של מבוטח שנפגע כושרו לעסוק במקצועו. אך תביעות רבות נדחות דווקא בשל התנהלות לא מדויקת של המבוטח מול חברת הביטוח, ולא בשל היעדר זכאות מהותית. סוגיית תום הלב היא לב לבה של ההליך.

מה קובעת הפוליסה

פוליסת אובדן כושר עבודה בוחנת את יכולתו של המבוטח להמשיך ולעסוק במקצועו הספציפי. כאשר לרופא מנתח, למשל, יש פוליסה "עיסוקית", המבחן הוא האם הוא מסוגל להמשיך לנתח – ולא האם הוא מסוגל לעבוד בכלל.

אם אותו רופא חלה במחלה המונעת ממנו לנתח, גם אם הוא ממשיך לקבל קהל במרפאה בהכנסה נמוכה בהרבה, ייתכן שהוא זכאי לתגמולי ביטוח בגין אובדן כושר העבודה במקצועו העיקרי. ההפרש בין ההכנסה הגבוהה כמנתח להכנסה הנמוכה כרופא מטפל הוא ליבת הנזק.

מדוע שקיפות מגנה על התביעה

חברות הביטוח משתמשות בשאלונים מובנים וכן בחוקרים פרטיים. מבוטח שמנסה "לחכם" את המערכת – למשל מצהיר שאינו עובד כלל כדי לחזק את תביעתו – עלול להרוס לעצמו את התיק כאשר החוקר יגלה שהוא עדיין פעיל במרפאה.

הדרך הנכונה היא דיווח מדויק ושקוף: כן, המבוטח עובד במרפאה, אך אינו מסוגל לנתח, וזה בדיוק מקור הפסד ההכנסה. הצגה כנה של המצב, מלווה במסמכים רפואיים ובחוות דעת, חזקה בהרבה מניסיון להסתיר עובדות.

לסיכום

תביעת אובדן כושר עבודה עומדת או נופלת על דיוק ותום לב. תיעוד רפואי מסודר, הבנת נוסח הפוליסה והתנהלות שקופה מול חברת הביטוח הם המפתח. לייעוץ ראשוני בתביעות ביטוח, מומלץ לפנות לעורך דין מומחה בתחום.